（ＦＡＸ番号：０７７１−５３−０５８２）

日付：　　　年　　月　　日

No. ご注文商品名 数　量 金　額 備　考 1 納豆もち       2 紫蘇もち     3 納豆もちあられ       配送料 600円 合計金額

お支払い方法		郵便振替　・　銀行振込　（○印をお付けください）
お届け先	住所	〒
	氏名
	電話番号
ご依頼主	住所 （お届け先と同じ場合不要）	〒
	氏名 （お届け先と同じ場合不要）
	電話番号 （お届け先と同じ場合不要）
	Ｅメールアドレス
	ＦＡＸ番号